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| 2013年第九届上海国际大肠癌高峰论坛举行 |
2013/6/29 17:27:23 浏览次数：1351 |
不可切除结直肠癌肝转移经“转化性治疗”可获根治性切除
结直肠癌（又称“大肠癌”）的发病率和死亡率在我国逐年升高，尤其在上海、北京和广州等大中城市已成为消化道第一位的恶性肿瘤。根据上海的肿瘤登记报告，结直肠癌发病率由上世纪70年代初的12/10万增长到目前的56/10万，增速约为每年4.2%，远超2%的国际水平。据中华外科学会副主任委员兼外科学组组长、上海外科学会主任委员、复旦大学附属中山医院秦新裕教授介绍，在过去二十年里，我国结直肠癌流行病学趋势正在发生变化并呈现新的特点：1、结直肠癌由低发趋向于高发，由于我国人口基数大，近年来发病和病死的绝对数已超过美国；2、结肠癌发病率上升趋势较直肠癌更为明显；3、低位直肠癌所占比例高，早期结直肠癌所占比例低；4、年轻人比例高，直肠癌平均发病年龄趋同于发达国家水平。此外，大多数患者诊断时多为晚期。约有15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移灶患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率接近0%，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～50%。结直肠癌及其肝转移的诊断、手术和综合治疗已成为国内外研究热点。
为促进该领域的国内外交流，由复旦大学附属中山医院普外科、复旦大学普通外科研究所、复旦大学大肠癌诊疗中心、上海普外科协会结直肠肛门病学组、中国实用外科杂志、中华胃肠外科杂志、中国癌症杂志和中国临床医学杂志共同主办的第九届上海国际大肠癌高峰论坛于6月15日在上海国际会议中心举行，与会代表超过600人。
大会主席秦新裕教授介绍，从近年来美国国家综合癌症网络（NCCN）及欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南的变迁可以看到结直肠癌进入了个体化治疗的时代。其中多学科诊疗团队模式（MDT）、预防肝转移、扩大肝转移切除适应证、不可切除肝转移转化性治疗等手段提高了肝转移的疗效，成了改善大肠癌预后的关键因素。为此，复旦大学附属中山医院以秦新裕教授和许剑民教授领衔的医疗团队，从手术治疗创新、综合治疗的规范以及预防肝转移等多方面入手，开展了系列研究。历经10年攻关，取得了重大突破和进展，据悉目前中山医院大肠癌患者的术后5年生存率已达到欧洲标准，填补了国内该领域的空白。
1、先进的诊断及治疗模式：多学科综合治疗团队（MDT）是目前国际上最新的治疗模式。中山医院在国内率先建立了国际上最新的结直肠癌肝转移多学科诊疗团队（MDT），综合评估患者情况，进行个体化的介入治疗、全身化疗或靶向治疗。据悉，经MDT诊疗的患者，有12.7%在综合治疗后获得了由原先不可切除转化为肝转移灶可根治性切除，达到国际先进水平；另有46%的患者“带瘤生存”，病期稳定。该模式已向全国推广，推广应用的单位共施行肝转移灶切除近万例，使肝转移灶切除成为了延长患者预后的重要手段。
2、预防结直肠癌肝转移：为预防结直肠癌肝转移，中山医院在国际上首创对III期大肠癌患者，于术前7天采用联合“奥沙利铂+FUDR+MMC”对肿瘤区域动脉和肝动脉进行序贯化疗，在不增加并发症的前提下，有效降低55%术后肝转移的风险。中山医院共计为近千例大肠癌患者行术前介入化疗，这些患者的术后5年生存率也由57%提高至81%。
3、结直肠癌的微创手术治疗：中山医院是国内最先开展微创机器人结直肠癌手术的单位，目前普外科副主任许剑民教授已完成机器人结直肠癌手术180多例，病例数居全国第2位。同时还在国际上率先开创了微创联合手术，针对结直肠癌合并转移的病例同时行微创肝转移灶切除、卵巢转移切除术等。结合中山医院内镜中心的优势，在国内首先开展双镜微创治疗，免除病人大手术痛苦。同时在术后推行的快速康复技术（enhanced recovery after surgery，ERAS ）明显缩短了住院时间，加速病人术后的恢复。ERAS方案由北欧五个国家或地区率先研究并实施，与传统的围手术期方案相比，在术后胃肠道和机体功能的恢复、减少住院天数和费用、降低术后并发症、减少创伤应激等方面，显著优于后者。基于上述ERAS方案，结合我国的国情，秦新裕、许剑民教授在国内率先开展了结直肠癌根治术围手术期应用ERAS方案的前瞻性、随机、对照研究，并且取得了一定的成果，相应成果于2012年发表在World Journal of Surgery杂志上。
4。 扩大肝转移手术适应症和肠肝一期切除：手术是治疗癌症的最有效手段。然而，仅10-15%的初诊大肠癌肝转移患者符合手术指征。针对这一现状，中山医院在国内最早开展肝转移灶切除的基础上，打破既往手术限制，扩大手术适应症。目前，患者经术前充分评估后，正常肝脏延时性肝转移切除后的残肝维持在30%以上或同时性肝转移术后残肝维持在50%以上即可以行手术切除。由此，一大批原先失去手术机会的病人，重获新生。2000年至2010年共实施结直肠癌肝转移灶切除530例，切除率从19.2%提高到35.1%，术后5年生存率达47%。
大肠癌肝转移患者“是否同时切除原发灶和肝转移灶”，一直是国内外医学界的争论焦点。多年前，中山医院即在国内率先尝试同步切除手术。经过多年对“同步手术组”和“不同步手术组”患者的随访和统计分析，证明同步切除在保证手术治疗效果的同时，治疗费用下降1/3，使患者避免两次手术的打击。
5。 不可切除结直肠癌肝转移“转化性治疗”：肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。如何通过将原本不可切除的结直肠癌肝转移灶进行“转化性治疗”后，使其可以根治性切除，是改善患者预后生存的关键点。为此，中山医院研究团队采用标准化疗联合西妥昔单抗，明显提高了肝转移灶转化切除率并延长长期生存，是全球第一个联合化疗和西妥昔单抗提高不可切除结直肠癌肝转移随机前瞻性的研究。针对绝大部分（占70%-80%）最初不可切除的肝转移患者，该项研究人群包括138位患者，其中70位被随机分配到标准化疗联合西妥昔单抗组，68位分配到标准化疗组。使用标准化疗联合西妥昔单抗后，肝转移灶的R0切除率明显优于单纯化疗组，R0切除率从15.5%提升至33.9%。客观反应率、3年总体生存率、中位总体生存时间和中位无进展生存时间，也显著优于单纯化疗组的患者，其中客观反应率从33.3%提高至66.1%，三年总生存率从20%提高至43%，中位生存时间从21.0月延长至30.9月，中位无病进展期从5.8月延长至10.2月。此项研究结果表明在中国人群中，标准化疗联合西妥昔单抗可有效地降低肿瘤负荷，增加转化性治疗后肝转移灶的手术切除机会，改善患者生存和生活质量。该项目最新的临床研究成果发表在全球最权威的临床肿瘤学杂志之一《Journal of Clinical Oncology，JCO》上。
由秦新裕教授和许剑民教授牵头的该系列研究“结直肠癌肝转移的外科和综合治疗”获得了2012年上海市科技进步一等奖和教育部科技进步一等奖受卫生部委托，课题组起草并牵头制定了中国第一部《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》，还撰写了国际上第一部《结直肠癌肝转移早期诊断和综合治疗》专著。
在为期一天的会议里，八位国外顶级专家就目前世界上最新的关于结直肠癌外科、放化疗、分子靶向治疗等领域的进展作了介绍。会议的一大亮点集中在结直肠癌的个体化综合治疗上，涵盖了围手术期化疗、微创手术、结直肠癌肝转移转化治疗、晚期结直肠癌手术及分子靶向治疗的多个领域。欧洲肿瘤外科协会主席、英国Poston教授就结直肠癌肝转移的手术治疗问题进行了深入的探讨，美国芝加哥大学Kozloff教授和哈佛大学麻省总院Andrew Zhu教授介绍了结直肠癌靶向治疗的最新进展，梅奥医学中心 Grothy教授和韩国Young Suk Park教授就进展期结直肠癌的治疗进展及挑战进行讨论，台北荣民总院林桢国教授和香港Thomas Yau 教授分别介绍了结直肠癌肝转移局部治疗的最新进展及个人经验。
国内专家也云集会议，其中许剑民教授介绍了不可切除结直肠癌肝转移转化性治疗，大会还就去年一年内结直肠癌治疗的热点问题分别设置了结直肠手术专题和直肠癌治疗专题讨论，上海交通大学崔龙教授、山东省千佛山医院夏立建教授、长海医院肛肠外科主任傅传刚教授、哈医大三院大肠外科主任王锡山教授、北京肿瘤医院副院长顾晋教授、中山大学附属六院兰平教授、中山大学附属肿瘤医院潘志忠教授等应邀进行专题讲演。
（冯颖 常文举）
【科普资料】
问：上海市居民大肠癌（包括结肠癌和直肠癌）发病在常见恶性肿瘤中的增速最为显著，发病数已从上世纪70年代初的第6位上升到目前的第2位，大肠癌的发病原因是什么？
秦新裕：大肠癌是结肠癌和直肠癌的统称，它的发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关：第一，食用了致癌物质，第二，结、直肠癌的慢性炎症：如溃疡性结肠炎、血吸虫病使肠黏膜反复破坏和修复而癌变。③遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性导致成为结、直肠癌的易感人群。④癌前病变：如直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤更为重要。
肠癌是一种生活方式癌，不良的生活方式加大您患上肠癌的风险。高脂肪、高蛋白、低膳食纤维的饮食结构，加上运动量太少，导致肠胃蠕动速度减缓，很容易引发便秘。长期便秘会使毒素在体内长时间停留，从而被人体再度吸收，而这其中就含有许多致癌物质。美国堪萨斯州立大学研究显示，肉类在烤、煎、炸等高温烹调时，会产生一种叫做杂环胺的物质。这种物质在体内蓄积，会有诱发胃癌、肠癌等多种癌症的危险。 研究人员将鲜牛肉和用调料腌过的牛肉烧烤后，对比二者的杂环胺含量。发现腌过的肉高温烧烤后，所含杂环胺比未经腌制的低40%以上。
问：大肠癌的手术方法有哪些？
许剑民：结直肠癌早期无明显特异症状，癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。手术是最有效的根治大肠癌的方法。传统的结直肠肿瘤手术通常会给患者带来较大的创伤，手术切口长达15～20厘米。术后胃肠道功能恢复慢，易发生肠粘连、肠梗阻、腹部伤口裂开、切口疝等并发症。微创手术的优点是创伤小、疼痛轻、恢复快。其中的内镜下手术，仅限于早期结直肠癌、直径在5cm以内的息肉。还有腹腔镜下手术，目前，几乎所有的传统开放结直肠手术均可应用腹腔镜技术完成，其中大部分采用腹腔镜辅助下的手术方式。腹腔镜结直肠癌的手术适应证与开腹手术大致相同，适用于早期和进展期结直肠癌。有以下几个显著优点：①术中出血明显减少；②术后疼痛明显减轻；③术后伤口愈合时间缩短；④腹壁伤口小、美观；⑤术后胃肠道功能恢复快；⑥术后恢复正常活动时间短；⑦术后肠粘连梗阻的发生率低；⑧手术创伤小，较好地保护了患者的免疫力，更有利于改善肿瘤病人的预后。
还有一种机器人手术，中山医院是国内较早开展达芬奇机器人手术的单位，目前已开展结直肠癌的机器人手术共180多例，病例数居全国第2位。很多病人对于不是医生直接执刀动手术有所顾虑，其实这套设备是很安全的。机器人手的灵活性，图像能放大十几倍，3D立体显像，电脑能自动过滤无效动作，还可以实现远程操作，你在北京能邀请上海的专家进行会诊。不过，从技术层面上而言，目前机器人腹腔镜系统的一个问题在于术者对手术野内的组织器官没有触觉反馈，无法通过触觉判断血管、肿瘤等组织的弹性、搏动性、硬度、韧性等，这对于某些复杂的肿瘤根治手术尤为不利。另外一点就是价格昂贵。
问：大肠癌早期没有特别症状，往往发现时已经是晚期了，那么如何早期发现大肠癌？如何进行预防？
秦新裕：大肠癌是国际上公认的可以通过人群筛查实现早期发现，从而降低死亡率的恶性肿瘤之一。大便隐血试验结合肠镜检查是最有效的大肠癌早期筛查手段。然而，上海市疾控中心监测显示，仅有不到5%的市民做过大便隐血试验检查，3%做过肠镜检查。上海市大肠癌患者诊断多为晚期，早期的比例仅为11.8%，5年生存率为43%，与欧美国家相差10个到15个百分点。注意，大便隐血试验前3天内不要食用动物血、肉、肝、铁剂（硫酸亚铁，枸缘酸亚铁、红色补丸、富马酸铁）、富含叶绿素的食物（菠菜、青菜），避免假阳性反应；亦不可大量服用Vc或其他有还原作用的物质，避免出现假阴性反应。另外，牙龈出血，鼻出血、经血亦可导致阳性反应，应避免此时检测。
大肠癌的预防，改善饮食、规律生活是关键，平时要养成健康的生活方式。首先，多吃纤维食物。要改变高脂肪、高蛋白质、低纤维的饮食结构，多吃蔬菜、水果，这是预防大肠癌最简单也是最有效的办法之一。科学研究表明，饮食中如果富含纤维，就会大大降低大肠癌的发病率。其次，要多运动。保持每日大约20分钟的中度日常运动，有助于排泄物通过肠道，协调排泄。有研究表明，运动可以将患大肠癌的危险降低一半。另外，积极治疗已患的大肠疾病如溃疡性结肠炎、肠腺瘤等。如有大肠癌的高危因素存在，如家族性结肠癌或息肉病、家族性多发性息肉、溃疡性结肠炎、应定期去医院咨询或检查，以便掌握自己的身体状况。 |
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